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Edad del paciente

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Sexo:(obligatorio)

Masculino Femenino

Embarazo:(obligatorio)

No está embarazada Está embarazada

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Nombre del medicamento sospechoso:

Dosis administrada:

Frecuencia de administración:

Vía de administración:

Fecha de inicio de tratamiento: (DD/MM/YYYY)

Fecha de fin de tratamiento: (DD/MM/YYYY)

Lote:

Registro sanitario:

Fecha de vencimiento: (DD/MM/YYYY)

Descripción del Evento Adverso Ocurrido

Fecha de inicio del evento adverso: (DD/MM/YYYY)

Fecha de finalización del evento: (DD/MM/YYYY)

Narración del evento:

Tratamiento del evento:

Datos de Contacto

Correo:

Teléfono:

Los documentos adjuntos que correspondan como evidencia del caso (fotos, exámenes, fórmulas médicas, etc.) deben ser enviados al correo electrónico:
📧 farmacovigilancia@ruecam.com con el asunto: “Evidencia Caso de Farmacovigilancia + Nombre del Paciente”.
Por favor asegúrese de completar este paso para el correcto trámite del reporte.

He leído y entiendo que debo enviar la evidencia al correo farmacovigilancia@ruecam.com